高血压急症降压，这些内容要清楚！

高血压患者中有1%~2%可发生高血压急症。高血压急症是临床常见的急危重症，患者起病急、预后转归变化大、病死率高，需要紧急处理。统一了高血压急症的定义，提出了相应的临床诊治建议。

高血压急症相关定义

高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压>180和/或舒张压>120 mm Hg），并伴有高血压相关靶器官损害（HMOD），或器官原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。

2019 ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的自我调节机制失调定义高血压急症。共识认为，ESC定义比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。共识还强调，如果收缩压≥220和/或舒张压≥140mmHg，无论患者有无症状都应视为高血压急症。此外，目前推荐只用高血压急症来区别需要立即治疗的情况，而不建议用“高血压亚急症”和“高血压危象/急诊高血压”表述。

高血压急症降压原则

高血压急症处理应遵循“先救命后治病”的原则，伴有HMOD患者应及时给予紧急有效的降压治疗。高血压急症早期降压原则为：

①初始阶段（1h）血压控制目标为平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，但应根据患者基础血压及HMOD程度决定；

②在随后的2~6 h将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理；

③当病情稳定后，24~48 h血压逐渐降至正常水平。

不同临床情况的处理

共识提出高血压急症的精准治疗。高血压急症的靶器官损害包括急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、急性心力衰竭、急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）等。遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。

拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。

1. 急性冠状动脉综合征

降压目标：建议血压控制在130/80 mmHg以下，但维持舒张压>60 mmHg。

推荐药物：首选硝酸酯类、β受体阻滞剂；地尔硫䓬、乌拉地尔、ACEI、ARB、利尿剂。

对于急性冠脉综合征患者，共识认为应该严格控制血压和心率，对于老年人群的降压目标更应个体化。

2. 主动脉夹层

降压目标：在保证组织灌注条件下，目标收缩压至少<120 mmHg，心率50~60次/分。

推荐药物：首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等。艾司洛尔、尼卡地平和硝普钠为一线推荐。

对于主动脉夹层患者，原则上应该在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平。

3. 急性左心衰竭

降压目标：在初始1 h内平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标收缩压<140 mmHg，但不低于120/70 mmHg。

推荐药物：在联合使用利尿剂基础上，使用扩血管药物硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和ACEI、ARB。

4. 急性缺血性脑卒中

降压目标：溶栓患者血压建议在1 h内将MAP降低15%，血压控制在<180/110 mm Hg；不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压>220或舒张压>120 mm Hg，或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24 h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160 mmHg。

推荐药物：首选拉贝洛尔；尼卡地平、硝普钠。

5. 急性脑出血

降压目标：在没有明显禁忌证情况下，把收缩压维持在130~180 mmHg。

推荐药物：首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇等脱水治疗。

此外，对于合并颅内高压患者禁用硝普钠。

6. 蛛网膜下腔出血

降压目标：建议血压维持在高出基础血压20%左右，动脉瘤手术后收缩压可维持在140~160 mmHg。

推荐药物：尼卡地平、尼莫地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。

对于动脉瘤型蛛网膜下腔出血患者，推荐使用尼莫地平以改善神经结局。

7. 高血压性脑病

降压目标：血压急剧升高时，第1小时将MAP降低20%~25%，初步降压目标160~180/100~110 mm Hg。

推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇等。

高血压性脑病的降压策略是控制性降压，避免血压下降过快导致脑灌注不足。

8. 恶性高血压

降压目标：降压不宜过快，数小时内将MAP降低20%~25%。

推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

短效选择性多巴胺-1激动剂非诺多泮和超短效钙通道阻滞剂氯维地平已被用于治疗恶性高血压，但目前尚未被广泛使用。

此外，共识指出高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药。

文献索引: 

[1] 孙英贤, 赵连友, 田刚, 等. 高血压急症的问题中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2022, 30(3): 207-218.

[2] Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Hypertension Key Clinical Aspects. Medscape. June 17, 2022.

[3] Thomas Unger, T. et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Journal of hypertension.2020; 38, 982-1004.

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